牛皮癣病历书写

作为一名皮肤病专家，当我们面对一位患者的牛皮癣病历时，应该注意哪些问题？首先，我们需要知道病历对于疾病诊治的重要性，它是医生了解病人病情、制定治疗方案的重要依据。对于牛皮癣患者来说，病历应该包括以下几个方面的内容：

一、基本信息：应该记录患者的姓名、性别、年龄、职业、家庭住址及联系方式等，以便日后联系和走访。这些信息可在患者初诊时记录，或在后续上门治疗时再次完善。

二、既往病史：患者的既往病史对于医生了解病人的身体状况、预测病程、选择治疗方案都具有重要参考价值。应该询问患者是否有其他疾病史，如糖尿病、高血压、肝炎等，并详细记录治疗过程、用药及疗效。

三、主诉：主要是患者感到瘙痒、脱屑、皮损等症状的具体描述。应详细询问主诉起始时间、部位、病情进展情况、伴随症状及对治疗的反应等信息。

四、体格检查：包括皮肤外观、颜色、形态、分布、大小、数量、表面光滑程度等变化，及有无伴随症状如发热、淋巴结肿大等。这些信息应该尽量详细、客观地记录在病历中。

五、实验室检查和影像学排除：对于牛皮癣患者来说，建议进行实验室检查和影像学排除以了解病情血常规、肝功能、尿常规、甲状腺功能、乙肝、丙肝等方面的检查都可以更好的了解患者病情。医生可以根据患者情况进行有针对性的检查。

正确书写牛皮癣病历需要点滴的认真，我们应该注重对每个细节的把握，患者的身体状况、个人基本信息、既往病史、症状表现及初步体格检查等等都十分重要。一篇好的病历应该具备客观、详细、规范、科学的特点，才能更好的服务于临床医生的诊疗工作。 除此之外，我们还应该注意以下几点：

一、书写规范：患者的姓名、性别、年龄等必须写清楚、准确、工整。每项内容必须使用句子，切勿使用短语及简化语言表达。

二、减少缩写：患者病史中的缩写词应当谨慎使用，因为这可能会导致信息不全或方便别人理解。如果使用需要解释，可以在相应笔记旁边附带注释。

三、记录细节：在记录病历时，应如实记录每次接触患者的时间、内容和所做的推断，以便在必要时查找相关疾病信息、用药剂量等。同时也需要注意保护患者的隐私，措辞可以精简但是内容要充实。

总之，随着科技的不断发展，电子病历已经成为趋势，我们可以逐渐转变为电子记录形式。良好的电子病历具有便捷、可视、共享等优势。对于临床医生来说，良好的病历是诊治、检验、药物治疗等基础工作的优秀支持与辅助。